長期護理保險,給公眾“穩穩的幸福”

作者:河北新聞網?來源:河北新聞網?發表時間:2019-11-20 瀏覽:

人口的快速老齡化、高齡化和失能失智老年人口的不斷增長已經成為當今社會不可逆轉的趨勢,長期護理保險作為應對社會老齡化的重要手段,為那些因年老、疾病或傷殘而喪失日常生活自理能力從而需要長期照護的人提供護理費用或護理服務,可保障失能群體護理服務需求。


一直以來,中國人民財產保險股份有限公司邢臺市分公司(以下簡稱中國人保財險邢臺市分公司)以實際行動踐行“人民保險、服務人民”的使命,今年邢臺市政府出臺了《邢臺市人民政府關于印發邢臺市長期護理保險實施方案(試行)》文件后,6月14日,中國人保邢臺市分公司通過公開招標的方式取得承辦權,隨后,中國人保邢臺市分公司立即針對長期護理險的相關政策將此項工作落實到位,舉全司之力,完善整合內外部資源、服務保障體系、優化內部流程,為服務快速推進做好機構完善、人力調配、設備設施、信息系統、服務資金等各方面的充分準備,為全市參保人員提供方便、快捷、優質、全面的保險服務,保障失能人員基本醫療護理需求和生活護理需求,提高失能人員的生活服務水平,讓失能人員獲得有尊嚴、有品質的生活。同時,積極協助醫療保障局等相關部門探索建立“醫養結合”的新型服務模式,建立與基本醫保既相對獨立又有效銜接的長期護理保險制度,完善多層次社會保障體系,確保長期護理保險健康、有序地實施和運行,實現了“黨委政府惠民生,失能群眾強保障,醫養機構增效益,商業保險優服務”的多方共贏,取得了較好成效。


全民參保,自行選擇護理形式


為了使更多的人能夠享受到長期護理保險待遇,邢臺市將長期護理保險制度擴展覆蓋全部基本醫療保險的參保人,即全體城鄉居民和城鎮職工,包括少年兒童、青壯年、老年人等各類群體,突破了僅限于失能老年人的傳統做法。


參保人員因年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或部分喪失,長期生活無法自理需要長期生活照料和醫療護理的,可申報享受長期護理保險待遇,經專家鑒定符合條件的,納入長期護理保險保障范圍。長期護理保險服務分為三種形式,符合條件的參保人員可根據實際情況自行選擇,享受相應的長期護理服務。


1.機構護理。需入住定點護理服務機構30天以上的。


2.醫療專護。需入住定點護理服務機構開設的專護病房提供長期24小時連續醫療護理服務30天以上的。


3.居家護理。需醫護人員上門提供長期護理服務30天以上的。

多種護理服務方式(圖)

“共保聯辦,風險公擔”,創新商業經辦模式


為保障長期護理保險參保人員利益,保障長期護理保險項目長期穩健運行,在確保基金安全前提下,中國人保財險邢臺市分公司2016年在全國率先實施長期護理保險“聯辦共保,風險共擔”商業經辦模式,方便醫保部門監管、商業保險經辦,與醫保部門共同管理長期護理保險業務,實現社會保險經辦管理方式的重大創新。醫保職能管理部門與商業保險機構形成“聯辦共保,風險共擔”管理模式,提高風險管控能力,放大長期護理基金效應,提升長護基金使用效率,維護長護基金安全。


“共保”即醫保部門與保險公司共同承擔長期護理保險責任。“聯辦”即醫保部門與保險公司采取雙方人員聯合辦公的合作機制,建立統一的管理制度,共同完善服務,管控風險。“風險共擔”即約定風險機制,保險公司在相應的保險責任內自負盈虧,超支部分由醫保部門和保險公司共同分擔。中國人保財險邢臺市分公司利用自身的資金、技術、人員、機構網絡、風險管理等優勢,擴大基金池,提高抵御風險能力,激發商業保險公司在控制賠付風險、降低經辦成本、提升基金使用效率等方面的內在動力。同時,進一步發揮醫保行政管理職能,提升項目服務效能。



組建專業技術團隊,做好全流程經辦服務


中國人保財險邢臺市分公司高度重視長期護理保險組織機構建設,為滿足長期護理保險服務需求,成立項目領導小組,主要負責邢臺市長期護理保險項目的統籌管理、協調、指揮和決策,制定科學合理的實施方案,負責各項具體工作的服務保障和推進實施,滿足醫保局對長期護理保險的要求,提供全面的服務保障。



單獨設立長期護理保險經辦機構,建立完善的組織架構,按要求配備具有醫學、康復、護理專業背景團隊人員,上下聯動,統籌推進邢臺市長期護理保險項目快速實施,推動各項政策措施及時落地,確保邢臺市長期護理保險服務工作順利開展。主要負責與市醫保部門對接,統籌管理、協調指導全市長期護理保險服務工作;負責與轄區內醫保機構、定點服務機構對接,開展失能申請受理、評估、巡查、咨詢,定點護理機構和護理人員管理,護理費用審核、結算和支付,稽核調查等全流程的經辦服務,大大減輕了醫保管理部門的工作壓力,提高了管理效率。


服務醫養結合事業,解決失能照料難題


醫養結合作為當前應對老齡化社會的重要抓手,發展醫養結合和長期護理險制度是應對人口老齡化的必由之路。中國人民財產保險公司邢臺市分公司積極響應市委市政府要求,推廣長期護理保險,讓失能老人的照料工作不再是失管乏力的“老大難”,為構建“人民群眾有保障、黨委政府得民心、醫護事業得發展”的良好局面盡心盡力盡責,讓政府放心,讓人民滿意,不僅基本解決了長期失能人員醫療護理和日常照料難題,實現了群眾有尊嚴有質量養老,而且有效減輕了醫療資源緊張,降低了醫保基金支出壓力


對于參保群眾而言,一是社會保障水平得到了提高。在醫療、養老等保險之外,群眾因年老、疾病、意外等原因導致的失能風險又多了一層基本保障,生活安全感和幸福感、獲得感得到提升。二是護理服務供給增加,可選擇面拓寬。以前失能群眾只能在醫療機構以住院的方式享受護理服務,現在可以擴展至所有“醫養結合”的定點護理服務機構,甚至居家接受護理。三是切實減輕了經濟負擔。失去自理能力人員不少都是困難群眾,以前或是無力購買護理服務,或是享受護理服務的同時進一步加重家庭負擔。長期護理保險制度的建立,有效地緩解了困難群眾的經濟壓力,減輕了子女的事務性負擔,提升了失能人員的生活質量,保證其更有尊嚴地生活。



“醫養中心環境設施好,患者全天有人照看。申請了長期護理保險的話,每月3600元的護理費用還能報銷65%。”74歲的張連存說,他幾乎每天都會來縣醫院福緣居醫養中心探望老伴。一人失能,全家“失衡”。老人遭受身心折磨,家庭也平添巨大壓力,長期護理保險破解一般收入家庭和貧困人口的養老難題。


提升服務效率,保障服務質量


為保障長期護理保險理賠時限,提高理賠運行效率、管理質量和服務水平,遵循“操作規范、管控有力、流程優化、效率提升”的原則,中國人保財險邢臺市分公司僅在中標5日之后就配合開發區組織人事局開展了失能人員資格鑒定,利用12天的時間完成了邢臺市經濟開發區共計1110名參保人員的資格鑒定工作,其中共有779人符合長期護理保險鑒定標準。



為保障護理服務質量,開發區組織人事局與人保財險邢臺市分公司聯合進行護理質量的監督檢查工作。通過普遍巡查、專項核查、隨機抽查等措施對護理人員護理服務進行全程檢查。同時,依據邢臺市長期護理保險的相關文件制定《回訪管理制度》,對失能人員進行上門回訪與電話回訪,對護理人員服務的滿意度進行調查。



監督檢查結束后,中國人保邢臺市分公司8月8日份收到了河北弘盛醫療服務有限公司關于7月份居家護理理賠申請。為了賠付工作及時落實人保財險邢臺市分公司加班加點進行數據核對和理算,24小時內將開發區首筆長期護理保險賠款支付到位,8月9日,開發區首批失能人員享受長期護理保險待遇共計2637人次,受益人數達660人,支付總金額33.70萬元。



“政產學研”創新合作,探索建立全面失能評估體系


失能評估是長期護理保險待遇保障確定的基礎,為了最大程度地真實評價評估對象的失能狀態,切實關注參保人員利益,規范邢臺市長期護理保險項目實施,實現項目行為可操作、可監管,中國人保財險邢臺市分公司依托高校智庫,建立并實施“政產學研”協同創新失能評估標準。完善失能評估標準,探索建立全面的失能評估體系,將邢臺市長期護理保險項目由“保基本”向“高標準”轉變,促進長期護理保險健康發展。



8月21日,邢臺市分公司邀請復旦大學護理學院博士梁燕對巨鹿支公司承辦的巨鹿縣長期護理保險運行情況進行指導。梁燕博士指出目前全國長期護理保險“評估難、服務難、監管難”的現狀,結合巨鹿縣實際,針對失能評定、服務管理、支付方式等方面,建議巨鹿縣長期護理保險要從健全標準化質控制度、完善規范化考核制度、強化信息化監管手段等方面著手完善。


全面整合社會資源,推動培訓就業


為更好地滿足長期失能人員照護的實際需要,進一步發揮優勢協同作用,共同推動健康服務業發展,建立多層次、多領域“產學研”合作模式,建立養老照護為一體的專業人才培養機制,中國人保財險邢臺市分公司整合高校、醫養機構等社會資源,積極探索健康保險企業與高等院校“產學研”合作發展新模式,打造長期護理保險培訓基地,同時向醫養機構輸送醫學、護理、康復等專業人才,提升醫養機構就業率。



邢臺醫學高等專科學校與邢臺醫學高等專科學校就積極探索商業保險公司與高等院校“產學研”合作發展新模式,打造長期護理保險培訓基地,簽署戰略合作協議。邢臺醫學高等專科學校作為中國人保財險邢臺市分公司保險學(健康保險)、護理學、中西醫臨床醫學等專業的培訓基地,利用其職業技術培訓力量,培訓專業人才,推薦優秀畢業生入職,提升高校就業率;邢臺醫學高等專科學校為長期護理保險相關崗位員工提供繼續教育;中國人保財險邢臺市分公司作為邢臺醫學高等專科學校教學實踐基地,培訓學生實際操作能力和職業素質。



長期護理保險的實施,避免了醫院“掛床”現象。巨鹿縣醫院醫養中心主任田月芬說,中心被確定為長期護理保險定點服務機構后,床位使用率明顯提高,現在床位已增至90張,仍然供不應求。

發揮財險優勢,提供一攬子風險保障


在做好長期護理保險保障的同時,針對護理機構、居家上門護理服務質量問題、康復器械質量問題、食品保健品質量問題等各類風險,我公司充分發揮人保財險公司可以經營責任險等險種的獨特優勢,為養老機構、護理服務人員等制定并實施包含養老機構責任險、食品安全責任保險、職業責任險等一攬子風控保障方案,解決醫養機構及其護理服務人員在提供服務時發生意外和事故時應承擔的賠償,解決服務提供者的后顧之憂,為長期護理保險事業健康發展保駕護航。


強化風險管控,保障長護基金安全運行


為確保長期護理保險基金安全,進一步加強對各類風險的預防與管控,滿足參保人員長期護理險保障需求,中國人保財險邢臺市分公司充分發揮專業的風險管理技術,從經辦機構人員管理、過度醫療行為管控、騙保欺詐行為管理、違規違紀風險處理等方面強化風險管理,認真設計和制定內控方案,對各類風險進行防范和管控,強化內部監督和管理,有效開展審計監督,并主動接受外部行政監督,積極爭取社會監督,促進基金管理工作依法合規,在確保長期護理保險制度正常運行的同時,保障長期護理保險基金管理收支安全,使長期護理保險基金發揮更大社會效益。


中國人保財險邢臺市分公司負責人表示,將以習近平新時代中國特色社會主義精神為指引,充分發揮國企主渠道作用,把人民對美好生活的向往作為奮斗目標,深度參與社會管理,聚焦解決失能人員長期護理保障問題,進一步健全社會保障體系,滿足人民日益增長的美好生活需要,為建設經濟強市、美麗邢臺貢獻一份力量。




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